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- Hiermit widerrufe(n) ich/ wir (*) den von mir/ uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
- Bestellt am (*)/ erhalten am (*)
- Name des/ der Verbraucher(s)
- Anschrift des/ der Verbraucher(s)
- Datum
- Unterschrift des/ der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
(*) Unzutreffendes streichen.
